Ce formulaire nécessite de prendre entre 2 et 5 minutes pour être correctement rempli. Merci d’être le plus précis possible. « * » indique les champs nécessaires Vos informationsQui êtes-vous ?* Prénom Nom Votre nom, même si vous envoyez une demande au nom d’un tiers. Si vous représentez un tiers, vous devez être mandaté légalement pour agir en son nom.E-mail de contact* Si jamais nous avons besoin de vous contacterVotre fonction*Vous intervenez pour : Une société Une personne physique Les deux Informations concernant la personne physiqueQui est la personne physique concernée ? Moi-même Quelqu’un d’autre Comment se nomme-t-elle ?* Prénom Nom Sa fonction*Informations concernant la sociétéNom de la société*Adresse de la société* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal AfghanistanÅland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarrussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCôte d'IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRéunionRomaniaRussiaRwandaSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUS Minor Outlying IslandsUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabwe Pays Numéro d'identification de la sociétéSIREN, SIRET… Un numéro qui permet d’identifier clairement la société.Cette société possède-t-elle actuellement un site internet ?* Oui Non URL des mentions légales du site internet* Il faut indiquer ici une page précise du site internet qui affiche les mentions légales ou on peut confirmer l’identité de l’entrepriseInformations contestées sur le rapport ScamdocCette partie doit être complétée avec attention afin de porter le contenu potentiellement inexacte à notre connaissance avec précision. Plus les éléments sont précis, plus vos chances que le contenu soit modifié ou supprimé sont élevées.URL du rapport Scamdoc concerné*Merci d’indiquer précisément l’adresse internet du contenu qui, selon vous, est inexacte.Vos explications*Indiquez ici clairement les informations que vous estimez incorrectes et motivez clairement votre demande.Déclaration sur l'honneurPour rappel, article 6.1.4 de la LCEN : Le fait, pour toute personne, de présenter aux plateformes un contenu ou une activité comme étant illicite dans le but d’en obtenir le retrait ou d’en faire cesser la diffusion, alors qu’elle sait cette information inexacte, est puni d’une peine d’un an d’emprisonnement et de 15 000 Euros d’amende.Je déclare sur l'honneur et pense en toute bonne foi que ma demande est justifiée.* Cochez la case pour confirmer SignatureSignature*En tapant votre nom complet ci-dessous, vous nous fournissez votre signature numérique, qui possède la même valeur juridique que votre signature manuscrite. Pour que votre demande soit prise en compte, votre signature doit correspondre exactement aux nom et prénom que vous avez indiqués en haut de ce formulaire.NameCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
